主持人：

　　各位记者朋友们：

　　大家上午好，欢迎出席承德市政府新闻办召开的新闻发布会，本场发布会的主题是“医保基金监管工作情况”。我们邀请到承德市医疗保障局党组成员、副局长王大伟先生，承德市医疗保障局基金监管科科长齐雪峰先生和承德市医疗保障基金稽核中心副主任薛杰女士就相关内容进行发布，并回答记者提问。

　　首先有请王大伟先生作发布。

　　王大伟：

　　各位媒体朋友、同志们：

　　大家好！按照全市医保基金监管集中宣传月活动安排，今天举行医保基金监管新闻发布会，很荣幸有机会就医保基金监管工作情况和大家交流。首先，我代表承德市医疗保障局党组和全市医保系统干部职工，向与会的新闻媒体朋友们表示最热烈的欢迎！向长期以来关心、支持医保事业发展的社会各界朋友们表示衷心的感谢！

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众疾病后顾之忧的“压舱石”。党中央、国务院高度重视医保基金安全，习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示，对加强医保基金监管提出明确要求。一年来，市委、市政府高度重视医保工作，市委常委会专门听取工作汇报，市政府常务会2次研究医保重点工作，高位推动医保工作任务落实。全市医保系统紧紧锚定“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目标，全面落实中央省市部署要求，纵深推进医保基金使用全链条、全流程、全方位常态化监管。监管更严了。强化部门协同、跨域合作、规范检查，压实监管责任，形成监管合力。实现自查自纠、监督检查、专项检查、抽查复查、内控检查“五个全覆盖”，全年处理违规定点医药机构1603家，追回基金7188.04万元，行政处罚12家、罚款106.28万元，解除医保服务协议65家，暂停医保结算377家，移送公安、卫健等问题线索6起，公开曝光192起典型案例，形成“查处一案、警示一片”的强力震慑。方式更新了。依托医保信息平台，强化数字赋能，常态化筛查疑点，及时核实问题，督促整改。下发疑点数据120.05万条，查实50.68万条，追回违规基金2747.91万元。加强智能审核，准确处置违规，线上追回违规基金824.98万元。推进医保反欺诈大数据应用监管试点建设，搭建分析模型23个，筛查高度疑点数据3632条，追回违规基金524万元。加强异地就医监管，分析可疑数据，处置异常情况，发起异地协查5起，暂停市外187家定点医疗机构异地就医结算服务。自律更强了。持续推进医保信用管理，完成定点医药机构的信用评价，评定优秀11家、良好1897家、关注3243家、异常4家。强化定点医药机构合理规范使用医保基金的自我管理主体责任，组织全市1954家医药机构开展自查自纠，主动退回违规医保基金3660余万元。氛围更浓了。加大宣传力度，动员社会参与，强化投诉举报，受理举报线索8件，落实举报奖励1人。组织培训6万人次，发放张贴海报、宣传折页、明白纸20余万份，宣传视频播放量19万次，全面解读医保政策，普及医保常识，传播医保声音，汇聚医保共识。

　　今年医疗保障基金监管集中宣传月活动主题是“医保基金安全靠大家”，宣传月活动坚持贴近实际、务实管用原则，用形式新颖、通俗易懂、喜闻乐见的方式，答疑解惑回应关切，进一步提高群众对医保基金监管的知晓度、认同度、参与度。要准确把握宣传基调，组织好市县联动宣传，线上线下同步宣传，增强覆盖面和感染力。

　　2025年是“十四五”规划收官之年。全市医疗保障系统将全面学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，深入贯彻落实党的二十大和二十届三中全会精神，在市委、市政府的坚强领导下，坚持以人民为中心，呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，坚决守住医保基金安全底线，让人民群众感受到更多可视可感的医保改革成果，不断提升全市人民医保获得感、幸福感、安全感。

　　“医保基金安全靠大家”希望媒体朋友和社会各界主动参与医保基金监督，共同守护医保基金安全！

　　谢谢大家！

　　主持人：

　　感谢王大伟先生的发布，接下来有请齐雪峰先生发布违法违规使用医保基金案例。

　　下面进入提问环节，请需要提问题的记者举手示意。 

　　承德日报：据了解，今年，国家医保局将采取“四不两直”的方式开展飞行检查，能介绍一下我市基金监管方面有哪些重点工作要做吗？

　　齐雪峰：今年，国家、省医保基金飞行检查都采取“四不两直”的方式开展，我市的专项检查也会采用这种方式。2025年承德市医疗保障基金监管重点工作有三个方面：一是坚持依法严管。开展市县两级医保部门对所辖的定点医药机构全覆盖日常检查，组织对医保基金使用量大、自查自纠不到位和疑点集中的定点医疗机构进行专项检查；开展定点零售药店和诊所专项稽核检查；聚焦重点领域、重点行为、重点品种，继续开展违法违规使用医保基金专项整治。同时强化行行、行纪、行刑衔接，对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，及时与纪检监察机关信息贯通，确保衔接到位。二是加强智慧协管。切实用好国家医保信息平台智能监管系统，完善本地智能监管规则；用好医保信息平台中床位监管、门诊慢特病重复购药、大数据分析等功能模块，引导医务人员自觉遵守医保政策和临床诊疗规范；加强二级以下定点医疗机构就医行为监管，重点盯住京津、市外省内医疗机构和特殊人群就医，发现问题按程序暂停医保结算。三是推进行业自管。常态化开展自查自纠，压实定点医药机构医保基金使用主体责任，促进行业自律；用好医保支付资格管理系统，对违规医务人员按照计分规则进行扣分管理，并将记分情况与信用评价相结合，促进个人守信和自我约束；督促定点医药机构提升药品追溯码采码率，加强校验核对，做到“无码不收、无码不付”，从源头解决“回流药”问题。

　　承德晚报：前不久全国两会胜利闭幕，政府工作报告也对医疗保障工作做出安排部署，强调“全面建立药品耗材追溯机制，严格医保基金监管，让每一分钱都用于增进人民健康福祉。”请问在推进药品追溯码监管方面，我市将如何贯彻落实国家部署，具体会实施哪些举措？

　　薛杰：药品追溯码作为药品的电子身份标识，已经纳入国家医保监管体系，今年1月1日起，“码上监管”机制在全国范围内全面推行。

　　前期，承德市医保局已经对药品追溯码工作进行了安排部署，明确要求：自3月21日起，所有定点零售药店在售药时，不扫追溯码将无法进行医保结算；一级及以下定点医疗机构自5月1日起、二级定点医疗机构自6月1日起、三级定点医疗机构自7月1日起，在销售药品时必须向医保信息平台上传追溯码信息，否则医保部门将不予支付相关药品所使用的医保基金。截至目前，我市药品追溯码结算率为42.7%，二级及以上定点医疗机构追溯码上传数量相对较低。

　　下一步，我们将通过大数据分析模型对串换、倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击。在此特别提示各定点医药机构：要充分落实定点医药机构自我管理主体责任，进一步规范诊疗、用药行为，认真自查自纠，发现违规问题及时向当地医保部门报告并主动退回医保基金，和我们一起守护好百姓的“看病钱”“救命钱”。

　　承德广播电视台：从今年1月1日起《河北省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》开始实施，对定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员发生的违规违约行为进行“驾照式记分”管理，根据记分情况暂停或终止相关责任人员医保支付资格和医保费用结算等工作。请问医保支付资格管理对象是哪些人，如何实现积分管理？

　　齐雪峰：在定点医药机构与医保经办机构签订《服务协议》后，在定点医药机构执业（就业）的相关工作人员就可获得医保支付资格，主要包含两类：一是定点医疗机构中为参保人提供使用医保基金结算的医疗、药学、护理、技术等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构中负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；二是定点零售药店主要负责人。在记分管理时，工作人员如果发生违规行为按照记分标准进行记分，所记分数在一个自然年度内累加计算，下年自动清零。

　　记分处理情况如下：一年内累计记3分，由定点医药机构进行谈话提醒，组织相关责任人员进行医保政策法规和业务知识学习培训；累计记4-6分，由医保经办机构进行谈话提醒，定期组织医保政策法规和医保知识学习培训；累计记7-8分，由医保经办机构进行通报，视情况在官方网站、微信平台向社会公开记分信息；累计记9分，暂停医保支付资格2个月；单次记9分的，暂停医保支付资格4个月；累计记10分，暂停医保支付资格3个月；单次记10分的，暂停医保支付资格6个月；累计记11分，暂停医保支付资格5个月；单次记11分，暂停医保支付资格10个月；累计记12分，终止医保支付资格，终止之日起1年内不得再次登记备案；单次记12分，终止医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。

　　医保支付资格被记分后是可以修复的，相关人员可以提出记分修复申请，经所在定点医药机构审核同意后，报属地医保经办机构，经办机构根据《实施细则》对相关人员整改情况进行复核，符合规定的可以进行减免记分、缩减暂停或终止期限，以此来修复医保支付资格。

　　河北法治报：参保人作为医保基金的使用者也是最大的受益者，那么参保人在就医购药时应该注意些什么呢？

　　薛杰：医保基金安全使用关系到广大群众的切身利益，关系到医疗保障制度的健康持续发展，需要全社会的共同参与。近年来，随着医保基金监管力度不断加大，各类违法违规使用医保基金行为得到了有效遏制。但是仍有少数参保人法律意识淡薄，存在违法违规使用医保基金的情况。

　　在此我们郑重提醒广大参保人，以下几种情况属于违法违规行为，请大家切勿触碰法律红线！

　　一是将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；二是重复享受医疗保障待遇；三是利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；四是通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

　　参保人违法违规使用医保基金行为一经查实，医保部门将采取以下措施进行处罚：一是追回损失的医保基金，也就是违反规定报销的医疗、购药费用，医保部门要追回；二是根据具体情况，给予违法违规参保人暂停医保结算3至12个月的处罚；三是如果是故意骗取医保基金的，还要处所骗取医保基金金额2到5倍的罚款。

　　在这里还要特别强调一点：违法使用医保基金，还会涉嫌犯罪。根据《中华人民共和国刑法》相关规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

　　由于时间关系，提问环节就到这里，感谢各位记者的关注和发布嘉宾的详实发布，以上就是本场发布会全部内容，感谢各位出席。发布会到此结束。